Prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej – co warto wiedzieć?

Prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej – co warto wiedzieć?

Dokumentacją medyczną można określić chronologicznie uporządkowany zbiór danych, który dotyczy kwestii oscylujących wokół stanu zdrowia pacjenta, a także udzielonych mu z tego tytułu świadczeń zdrowotnych. Obejmuje ona szereg informacji takich jak dane osobowe pacjenta, wywiad lekarski, badania fizykalne czy wyniki badań diagnostycznych, a także rozpoznanie i zalecenia lekarskie. Samo prowadzenie dokumentacji medycznej ma swoje ścisłe zasady, których należy przestrzegać – dotyczą one między innymi zakazów usuwania wpisów z dokumentacji medycznej czy sposobów jej sporządzania. Informacje na temat pacjenta mogą być składowane zarówno w formie papierowej i elektronicznej; są one chronione tajemnicą lekarską i mogą być udostępniane wyłącznie upoważnionym do tego osobom, jak pacjent, jego rodzina, lekarz prowadzący oraz inni wskazani przez pacjenta. W przypadku osób nieletnich, dokumentacja medyczna udostępniana jest dla przedstawiciela ustawowego, czyli rodzica bądź opiekuna prawnego. Sama dokumentacja medyczna posiada szereg funkcji; nie tylko służy ona lekarzowi do zapewnienia ciągłości świadczeń, lecz także jest dowodem w sprawach sądowych dotyczących błędów medycznych.

W jaki sposób bezpiecznie przechowywać dokumentację medyczną?

Za dokumentację medyczną zawsze odpowiada podmiot leczniczy świadczący usługi medyczne pacjentom. Informacje w niej zawarte stanowią kluczowy element pracy wielu członków służby zdrowia – nie tylko lekarzy, lecz również pielęgniarek, położnych czy fizjoterapeutów, pomagając uniknąć szeregu przykrych konsekwencji oraz znaczących błędów medycznych. Każda dokumentacja powinna być prowadzona w sposób czytelny, a przy tym również chronologiczny i być obszerna w informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, zleconych badań i ich przebiegu, a także przyjmowanych przez niego leków, występujących chorób czy alergii. W wielu przypadkach dokumentacja jest naprawdę obszerna, dlatego kluczowe jest jej odpowiednie przechowywanie. Zgodnie z panującymi zasadami, podmiot leczniczy świadczący usługi ma za zadanie zapewnić odpowiednie warunki, które pozwoliłyby zabezpieczyć całą dokumentację przed jej zniszczeniem, uszkodzeniem czy też utratą; w tym także przed dostępem do niej osób nieupoważnionych. Dokumentację w wersji papierowej zaleca się przechowywać w specjalnie wyznaczonych ku temu meblach. Oferuje je między innymi firma CEZAS-GLOB, która na swojej stronie internetowej cezasglob.pl/822-szafy-kartotekowe-na-dokumenty-medyczne oferuje szafy kartotekowe zamykane na klucz, które zostały wykonane z wysokogatunkowych materiałów, przystosowanych do przechowywania i ochrony istotnych dokumentów. Aktualne zasady nakazują przechowywanie dokumentacji medycznej przez okres 20 lat – okres ten liczony jest od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Co grozi za konsekwencje nieprawidłowego przechowywania dokumentacji medycznej?

Jednymi z najczęstszych konsekwencji nieprawidłowego przechowywania dokumentów medycznych jest ich utrata lub zniszczenie. Warto mieć świadomość, że tego typu przypadki są karane. W takich sytuacjach podmiot leczniczy świadczący usługi pacjentom ma obowiązek wypłaty odszkodowań lub zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta, a także może ponieść odpowiedzialność cywilną za wyrządzoną szkodę majątkową lub niemajątkową z tytułu naruszenia przepisów dotyczących ochrony danych osobowych. Na podmiot może zostać również nałożona kara pieniężna przez Rzecznika Praw Pacjenta lub NFZ – w skrajnych przypadkach konsekwencje mogą dotyczyć rozwiązania kontraktu przez Narodowy Fundusz Zdrowia czy poniesienie odpowiedzialności karnej na podstawie przepisów Kodeksu karnego. Warto więc zawczasu zaopatrzyć się w odpowiednie meble służące bezpiecznemu przechowywaniu dokumentacji medycznej.