Tekst przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia na podstawie II debaty z cyklu „Quo Vadis Salus Feminae? Nowotwory Ginekologiczne – CZAS DZIAŁAĆ!", która odbyła się w grudniu 2021 roku pod hasłem „Jak zapobiegać?". Wszystkie wypowiedzi ekspertów pochodzą z tego wydarzenia.

6 tys. kobiet w Polsce co roku umiera z powodu nowotworów ginekologicznych.

– System ochrony zdrowia przez wiele lat był nastawiony na leczenie, a nie na profilaktykę, trzeba go przestawić – mówi prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Eksperci podkreślają, że można wcześniej wykrywać nowotwory ginekologiczne, a niektórym zapobiegać.

Dysponujemy coraz lepszymi metodami zapobiegania niektórym nowotworom ginekologicznym, ich wczesnego wykrywania i leczenia, dlatego choroby te nie muszą tak często zabijać Polek. Podstawa to profilaktyka: regularne wizyty u ginekologa i badania profilaktyczne oraz zwracanie uwagi na niepokojące objawy.

Cieszy fakt, że od około 30 lat zmniejsza się w Polsce zachorowalność i umieralność z powodu raka szyjki macicy. Spadek przyspieszył po 2006 roku, kiedy wprowadzono program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy: kobiety w wieku 29-59 lat mogą co trzy lata wykonać badanie cytologiczne.

– Nie odniósł on spektakularnego sukcesu liczbowego, gdyż zgłaszalność nie przekraczała 24% w skali kraju, jednak bardzo upowszechnił badania cytologiczne i profilaktykę raka szyjki macicy. Wiele kobiet chodzi prywatnie do ginekologa i prywatnie wykonuje cytologię, te badania nie są jednak rejestrowane. Dlatego aby zidentyfikować kobiety bez aktualnych badań, ważne byłoby stworzenie krajowego rejestru badań cytologicznych. Na podstawie danych z Centralnego Ośrodka Koordynującego szacujemy, że w Polsce co roku jest wykonywanych około 3 mln badań cytologicznych – mówi prof. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy i Centralnego Ośrodka Koordynującego w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie.

Dane Ministerstwa Zdrowia i wyniki badań sondażowych Kantar Millward Brown wskazują, że około 60% kobiet chodzi regularnie do ginekologa (dane sprzed epidemii Covid-19). Zgłaszalność w dużym stopniu zależy od wieku: cytologię wykonuje regularnie około 70% kobiet w wieku 20-50 lat, 55% w grupie 60-70 lat, 25% w wieku 70-79 lat i 12% powyżej 80 roku życia.

– Im wyższy poziom wykształcenia, lepsza sytuacja materialna kobiety i większa miejscowość, tym większy odsetek wykonywanych badań – podkreśla prof. Nowakowski.

Nadal ok. 30-40% kobiet regularnie nie wykonuje badań.

– Musimy zmienić system: lekarz rodzinny, pielęgniarka, położna nie mogą czekać na chorego, to system powinien wyszukiwać osoby, które nie badają się profilaktycznie. Oczywiście takie działania POZ powinny być doceniane i odpowiednio wycenione przez NFZ – mówi prof. Bidziński.

Co prawda spada zachorowalność na raka szyjki macicy, ale dużym problemem pozostaje fakt, iż wiele kobiet zostaje zdiagnozowanych w bardzo zaawansowanych stadiach.

– Nie powinniśmy zastanawiać się, dlaczego Polki nie chcą chodzić do ginekologa, dlaczego się nie badają, tylko: dlaczego system je zostawia, dlaczego się nimi nie interesuje? – zaznacza prof. Radosław Mądry, kierujący Oddziałem Ginekologii Onkologicznej w Szpitalu Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.

W propagowaniu profilaktyki nieocenioną rolę pełnią organizacje pacjenckie.

– Bierzemy udział w programach edukacyjnych dla uczniów i rodziców, dotarłyśmy do miejsc położonych w gminach, gdzie cytologia kulała, organizowałyśmy tam spotkania dla kobiet i wyjazdy do punktów, gdzie odbywały się badania cytologiczne. O konieczności badań trzeba wciąż powtarzać – mówi Alina Pulcer, prezeska Stowarzyszenia Kobiet z Problemami Onkologiczno-Ginekologicznymi „Magnolia”.

Warto korzystać z doświadczeń innych krajów, z sukcesem wprowadzających badania profilaktyczne.

– W Wielkiej Brytanii cytologię wykonuje około 90% kobiet. Udało się to dzięki zaangażowaniu lekarzy rodzinnych i położnych w profilaktykę. Kraje angażujące podstawową opiekę zdrowotną w profilaktykę odnoszą największe sukcesy. W Polsce nie tylko na wsiach, ale też w miastach widać „białe plamy” w wykonywaniu badań – podkreśla Magdalena Władysiuk, wiceprezeska firmy HTA Consulting, która opracowała raport „Nowotwory kobiece – wyzwania społeczne, wyzwania terapeutyczne".

Pokazuje on, jak wiele działań trzeba podjąć, by poprawić wyniki leczenia tych nowotworów.

Rak szyjki macicy: nowotwór, któremu można zapobiec

Istnieje udowodniony związek między infekcją HPV (wirusem brodawczaka ludzkiego) a zachorowaniami na raka szyjki macicy.

– Niemal w 100% rak szyjki macicy jest spowodowany zakażeniem HPV – mówi prof. Nowakowski.

W Polsce co roku jest rozpoznawanych ok. 2600 przypadków nowotworów ginekologicznych spowodowanych HPV, a ok. 1500 kobiet z ich powodu umiera. Oprócz raka szyjki macicy, HPV może powodować też m.in. raka sromu, pochwy, odbytu, prącia, jamy ustnej.

Powszechne szczepienia przeciw HPV są wdrażane w kilkudziesięciu krajach, w tym niemal w całej Europie. Od listopada w Polsce jest refundowana z 50-procentową odpłatnością pierwsza szczepionka przeciw HPV, a w Narodowej Strategii Onkologicznej pojawił się zapis o powszechnych szczepieniach dziewcząt (miały rozpocząć się w 2021 roku, prawdopodobnie zaczną się w 2022 roku).

– Nie ma wątpliwości, że szczepionki przeciw HPV są skuteczne, będą zmniejszały liczbę zaawansowanych stanów nowotworowych i przednowotworowych. Korzyści zdrowotne będą ogromne. Jest to bardzo bezpieczna szczepionka – podkreśla prof. Jan Kotarski, past prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Dziś konieczne są jednak również szerokie kampanie edukacyjne, skierowane do całego społeczeństwa, a szczególnie do młodzieży i rodziców, podkreślające wartości szczepień.

– Gdy rozpoczynaliśmy w Lublinie bezpłatne szczepienia samorządowe przeciw HPV, to mieliśmy wyszczepialność prawie 70% w danym roczniku dziewcząt, obecnie jest to 42%. To skutek działania lobby antyszczepionkowego i robienia „wody z mózgu” rodzicom i ich dzieciom. A przecież mamy tylko dwie szczepionki o udowodnionym działaniu przeciwnowotworowym: to szczepionka przeciw HPV oraz przeciw HBV (wirusowi zapalenia wątroby typu B) – mówi prof. Jan Kotarski.

Wkrótce stany przedrakowe szyjki macicy będzie można rozpoznawać jeszcze dokładniej: w niektórych krajach badania cytologiczne są już zastępowane badaniami molekularnymi wykrywającymi zakażenia HPV.

– Czułość diagnostyki molekularnej przekracza 95%, podczas gdy w przypadku cytologii to około 60%. W Narodowym Instytucie Onkologii realizujemy projekt pilotażowy z udziałem ponad 30 tys. kobiet. Pierwsze wyniki wskazują, że badania molekularne są 2-3 razy bardzie czułe niż cytologia – mówi prof. Nowakowski.

Narodowa Strategia Onkologiczna zakłada, że już w 2022 roku tego typu badania będą wprowadzane w Polsce. W niektórych krajach, np. w Holandii czy Australii, można wykonać też tzw. badania skriningowe na odległość: za pomocą specjalnych zestawów kobieta może sama pobrać materiał z pochwy i szyjki macicy do badania (można to też zrobić w gabinecie POZ), nie jest konieczna wizyta u ginekologa.

Rak jajnika: szybciej diagnozować, lepiej leczyć

To najczęstszy zabójca kobiet spośród nowotworów ginekologicznych. Nie istnieje profilaktyka w przypadku tego nowotworu, nie ma też programów przesiewowych (nie wykazano korzyści z wykonywania przesiewowych badań przezpochwowych USG czy oznaczania markerów nowotworowych CA 125). Można jednak wcześniej ten nowotwór wykrywać.

– Ważne jest zebranie wywiadu, czy w rodzinie były przypadki zachorowań na raka jajnika. Druga rzecz to edukacja lekarzy, że pierwsze dolegliwości często dotyczą układu trawiennego. Jeśli kobieta w okresie menopauzy ma utrzymujące się tego typu dolegliwości, powinna iść do ginekologa – mówi prof. Mariusz Bidziński.

Kobiety, w rodzinach których występował rak jajnika lub rak piersi, powinny wykonać badania w kierunku obecności mutacji genetycznych predysponujących do tych nowotworów. W przypadku dużego zagrożenia rakiem jajnika i zakończenia planów macierzyńskich, jest możliwe wykonanie profilaktycznej adneksektomii (profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów).

W przypadku zdiagnozowania raka jajnika kobieta powinna od razu trafić do ośrodka zajmującego się leczeniem tego nowotworu.

– Podstawą jest operacja: jeśli chora z zaawansowanym rakiem będzie właściwie przygotowana do operacji i dobrze zoperowana, przełoży się to na lata jej życia. Nie jest dziś wyjątkiem, że kobieta z zaawansowanym rakiem jajnika żyje 10-15 lat. Dlatego konieczne jest tworzenie kompleksowych ośrodków leczenia raka jajnika. Budujemy system, by kobiety trafiały do odpowiednich ośrodków – przekonuje prof. Bidziński.

W specjalistycznym ośrodku kobieta ma szansę na właściwą diagnozę, leczenie systemowe i nowoczesną farmakoterapię.

– Jest ogromny postęp w leczeniu dzięki inhibitorom PARP. Ważne, żeby wszystkie pacjentki miały możliwość ich stosowania, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA1, 2. Inhibitory PARP są co prawda bardziej skuteczne u kobiet, które mają mutacje w genach BRCA1, 2, jednak korzyści z leczenia odnoszą również kobiety, które takich mutacji nie mają. U niektórych te korzyści są bardzo duże – dodaje prof. Kotarski.

Rak endometrium (trzonu macicy): uwaga na mutacje genetyczne

To najczęstszy, ale też najlepiej rokujący nowotwór ginekologiczny.

– 85% pacjentek wróci do zdrowia, gdyż zwykle jest on rozpoznawany we wczesnym stadium. Pierwsze objawy to nietypowe krwawienia z pochwy u kobiet po menopauzie. Budzi to niepokój, dlatego zgłaszają się one do ginekologa – mówi prof. Bidziński.

Grupą podwyższonego ryzyka są kobiety z wysokim BMI, nadciśnieniem, cukrzycą, zespołem Lyncha, pacjentki, które długo stosowały hormonoterapię estrogenową, a także w przypadku występowania w rodzinie raka endometrium.

– Te osoby powinny być częściej kontrolowane, zalecamy wizyty u ginekologa i zgłaszanie się w przypadku wystąpienia krwawienia – zaznacza prof. Bidziński.

Zwykle ten nowotwór rozwija się wolniej niż inne, choć nie można go lekceważyć. W niektórych przypadkach przebieg może być bardzo szybki, mogą pojawiać się też nawroty, trudne w leczeniu.

– Są mutacje genetyczne, w przypadku których ten rak jest bardziej agresywny. Uczymy się je rozpoznawać, wiemy też, że będą grupy chorych, u których będziemy musieli eskalować leczenie. Pojawiają się dla tej grupy chorych nowe leki: to inhibitory PARP i nowe leki immunologiczne. Cieszymy się z nowych leków, jednak podstawa to wczesne rozpoznawanie nowotworów i profilaktyka, tam gdzie to jest możliwe – podkreśla prof. Mądry.